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Fragen und Antworten

Sie haben allgemeine Fragen zum Verein Wundzentrum Hamburg e.V., oder vielleicht spezielle Fragen zu Wunden und Wundbehandlung?

Diese Rubrik wird erst Stück für Stück wachsen. Solange Sie an dieser Stelle nicht die Antwort auf Ihre spezielle Frage finden können, wenden Sie Sich gerne unter folgendem Link an unseren Expertenrat.

Das Wundzentrum Hamburg kann für die Richtigkeit der Expertenmeinungen nicht rechtlich haftbar gemacht werden.

Frage:
Ich arbeite in einem Pflegeheim. Dort erlebe ich es immer wieder, dass die Hausärzte bei nicht infizierten Wunden (von kleinen Risswunden bis zum Dekubitus) keine Wundreinigung verordnen, sondern "nur" den Wundverband. Wenn ich dann vom Arzt ein Wundreinigungs-/ desinfektionsmittel wie Octenisept oder Ringerlösung zum Spülen und sterile Kompressen verlange, bekommt man oft die Antwort: "das brauchen Sie nicht, die Wunde ist doch nicht infiziert". Das heißt im Endeffekt: alter Verband ab und neuer Verband ohne Reinigung auf die Wunde.
Die Wundreinigung ist m.E. ein wichtiger Teil jedes Verbandswechsels, die man nicht weglassen kann. Ich desinfiziere deshalb jede Wunde, auch wenn ich keine offizielle ärztliche Anordung habe. Ist meine Ansicht übertrieben? Kann man die Reinigung bei nicht infizierten Wunden tatsächlich weglassen? Was kann man ggf. dem Hausarzt entgegenhalten?

Antwort:
Generell muss zwischen den Stufen der Kontamination-Kolonisation-kritischen Kolonisation und Infektion einer Wunde unterschieden werden. Ist die Wunde wirklich nur oberflächlich mit Bakterien besiedelt (Kontamination) genügt tatsächlich eine Wundspülung, am besten mit Polyhexanid/ Octenidinhaltiger Wundspüllösung, mit NaCl 0.9% oder Ringerlösung. Haben sich die Bakterien bereits verbreitet und festgesetzt (Kolonisation) sollte zu Antiseptika (Polyhexanid - z.B. Lavasept, Octenidin - z.B. Octenisept) gegriffen werden. Die Reinigung der Wunde gehört somit immer zum Verbandwechsel.
Allerdings sind Antiseptika nicht verordnungsfähig und Wundspüllösungen nur in einigen Fällen, so dass die Patienten hier Eigenleistungen erbringen müssen.
Mit freundlichen Grüßen
Ihr
Dr. Münter

Frage:
Ich bin in der Hauspflege auf eine 42J. Patientin getroffen, die folgende Diagnosen hat: paranoide Schizophrenie, Nikotinabusus, Akne conglobata, Akne inversa inguinal beidseits und submammaer. Nach zurückliegender Operation zeigen sich nun Verwachsungen mit Zysten u. Eiterbildung. Sie wird von einer Dermatologin behandelt: 2x wöchentliches Spühlen mit Rivanol 0,1 und abends Eincremung mit Ichthoseptalcreme. Diese Behandlung läuft seit über einem Jahr. Kann ich der Ärztin Octenisept vorschlagen, da Rivanol als obsolet gilt/Wundabdeckung?

Antwort:
Vielen Dank für Ihren interessanten Fall, der sicher eine Menge Probleme birgt. Soweit es hier vor allem um Antiseptik geht, kann man sicher Octenidin an Stelle von Rivanol empfehlen. Die Vorteile liegen darin, dass Octenidin farblos, gut verträglich (hypoallergen, schmerzarm) und sehr effektiv gegen eine große Anzahl Erreger ist. Einen Versuch ist es allemal Wert. Aber bitte nicht unkritisch für noch ein ganzes Jahr verwenden. Ein Erfolg sollte spätestens nach einigen Wochen sichtbar sein (Empfehlung zum Begutachten 14 Tage).
Viele Grüße
Dr. Münter

Frage:
Sehr geehrter Expertenrat!
Da wir in unserer Klinik mit dem Krankheitsbild Pyoderma gangraenosum nie zu tun hatten und nun wir so einen Pat. betreuen meine Frage: Das Pyoderma befindet sich über die Achillessehne des li Beines, besiedelt mit Pseudomonas aeruginosa und Escherichia coli. Die Wunde nicht abgegrenzt, Krater, Sehne sichtbar, Starkes Exudat Größe ca. 20cm X 10cm. Wir wählten das Produkt Acticoat Absorbent wegen seines hohen silber Anteil und guter Kontakt zum Wundgrund. Dies erwies sich als nicht sehr glücklich, da sich das Acticoat von der Wunde, trotz Exudat, kaum mehr lösen ließ. Meine Frage: War das Produkt grundsätzlich falsch bei diesem Krankheitsbild - smith&nephew habe ich telefonisch kontaktiert, diese meinten man könnte ohne Bedenken das Produkt anwenden. Was ist Ihre Empfehlung und was für ein Fachbuch wäre für dermatolog. Erkrankungen sinnvoll?

Antwort:
Zunächst muss man festhalten, dass ein nachgewiesenes Pyoderma gangraenosum grundsätzlich fachärztlich ursächlich behandelt werden sollte (z.B. mit Corticoiden oder Cyclosporin und ggf. Antibiotika). Ohne eine solche Behandlung ist jede Lokaltherapie zum Scheitern verurteilt. Ihre Wahl (Acticoat absorbent) war sicher nicht prinzipiell falsch, wenn Sie hier aber praktische Schwierigkeiten hatten, sollten Sie wechseln. Bei freiliegender Sehne werden auch die Chirurgen zu den Erfolgsaussichten einer konservativen Therapie Stellung nehmen müssen.
Insgesamt erfordert die Krankheit ein abgestimmtes multidisziplinäres Konzept!
Herzliche Grüße
Dr. Münter

Frage:
Ich habe einen Patient mit Ulcus Cruris venosum (Grad 3 nach Widmer), Wunde ist infiziert, Exsudat mäßig. Ich habe Frage z.d. Verband..... Wäre es richtig, mit Antiseptikum zu spülen und mit einem Schaumverband zu versorgen (anschließend Kompression)?

Antwort:
Das wichtigste beim venösen Ulkus ist immer die Kompression, die Sie aber nur unter bestimmten Bedingungen durchführen dürfen. Also sprechen Sie bitte Ihr Vorgehen mit dem behandelnden Arzt ab.
Viele Grüße
Dr. Münter

Frage:
Ich arbeite im Pflegeheim. Zur Zeit haben wir eine adipöse Bewohnerin mit einem Dek. 3. Grades. Sie ist immobil und hatte starke Diarrhoe. Dagegen erhielt sie vorerst einen Darmkatheterbeutel. Sie wird stündlich gelagert. Allerdings kann man auch da bei ihr schon Rötungen entdecken, die auch bleiben. Der Dekubitus am Steiß ist ca. 2x2cm und mind. 3cm tief. Eine starke Exsudation ist ebenfalls zu beobachten. Die Wundumgebung ist unauffällig. Momentan verbinden wir mit Alginat als Wundtamponade und als Sekundärverband einen Draco Foam. Man hat das Gefühl, dass keine Besserung eintritt. Würde ein polymer (z.B. askina foam cavity) bessere Erfolge bringen? Der Verbandswechsel ist für die Bewohnerin immer sehr schmerzhaft, wäre daher eine Schmerztherapie zwingend erforderlich? Was können wir noch tun, um eine möglichst schnelle Heilung zu erzielen? Die Bewohnerin erhält zusätzlich eiweissreiche und vitaminreiche Kost.

Antwort:
Vielen Dank für Ihre interessante Frage.
Es handelt sich sicher um eine sehr schwierige Situation. Leider erwähnen Sie das Alter der Patientin, ihre Grundkrankheiten und die verwendeten Lagerungshilfen in Ihrer Frage nicht. Es wären gegebenenfalls chirurgische Maßnahmen zur Deckung des Dekubitus erforderlich. Auch könnte man eine Vakuumtherapie erwägen. Eine Schmerztherapie erscheint auf jeden Fall notwendig! Das alleinige Auswechseln der Wundauflage erscheint mir nicht erfolgversprechend.
Mit freundlichen Grüßen
Dr. Münter

Frage:
Sehr geehrtes Expertenteam
in meinem Apothekenalltag ist mir neulich ein Patient begegnet, der zur Behandlung seiner postoperativen Wunde eine Salbe verordnet bekam, mit ZnCl (0,1%) in Cold-Cream. Man hatte ihm erklärt, dass das Zink aus der Salbe wundheilungsfördernd wirke. Er sollte sich täglich die Wunde ausduschen und anschließend diese Salbe auf einer Kompresse in die Wunde bzw. auf die Wunde aufbringen. Es handelte sich wohl dabei um einen operierten Fistelgang mit einer durch die OP bedingt recht langen (keine Angabe) und bis zu 4cm tiefen Wunde. Die OP ist jetzt 14 Tage her.
Meine Frage dazu ist: ist es wirklich sinnvol diese Wunde mit ZnCl-Salbe zu behandeln und ist das auf diese Weise eingebrachte ZnCl wirklich wundheilungsfördernd? Ist im Wundzentrum eine solche Vorgehensweise als erfolgreich und sinnvoll bekannt?
Das tägliche Ausduschen und der tägliche Verbandswechsel störten mich auch schon.
Welche Empfehlung kann man hier geben?

Antwort:
Ihre Skepsis ist aus meiner Sicht absolut berechtigt. Die vorliegende Versorgung entspricht in keinster Weise einer modernen Wundbehandlung.
Schon beim Ausduschen wäre der Hinweis auf Sterilfilter angezeigt.
Eine fette Salbengrundlage (Cold-Cream mit Bienenwachs) ist in der Wunde unerwünscht, zudem üblicherweise nicht steril.
Die Beimengung von Zinkchlorid macht diese Therapie nicht sinnvoller oder besser. Zink ist bekanntermaßen als Zentralatom in vielen Enzymen unverzichtbar, eine Substitution über die Wunde ist jedoch sicherlich kaum zu rechtfertigen. Solang ihnen von der herstellenden Apotheke die Zubereitung nicht als "zur Anwendung in Wunden" deklariert ist, sollten Sie zudem auch an den juristischen Selbstschutz denken.
Zusammenfassend wäre ein Wechsel der Therapie auf wirkstofffreie Wundauflagen, z.B. Alginattamponaden oder Cavity-Schäume) mit mehrtägigen Standzeiten zu begrüßen. Das sinnvolle Ausduschen kann mit Sterilfiltern geschehen, so dass eine Kontamination mit Pseudomonaden ausgeschlossen werden kann.

W. Sellmer, Fachapotheker

Frage:
Ich habe eine Patientin mit Stauungsdermatitis li. Bein und Lymphödem Stadium II. Daraus hat sich ein ulcus cruris venosum mit gelblichen Belägen entwickelt, dass sich zirkulär um den ganzen Unterschenkel ausgebreitet hat. Das Bein nässt stark. Die Ärztin besteht weiterhin auf die Behandlung mit Gentamycin Salbe 0,1% und Betrafen Salbe 0,1% im Wechsel. Wundabdeckung mit Sofra Tül. Ich habe gehört, dass Salben in der Wundversorgung nichts zu suchen haben. Sofra Tül soll obsolet sein. Ich hatte an Prontosan-Gel zum Lösen der Beläge und an aquacel als Wundauflage gedacht. Zusätzlich Saugkompressen zum Auffangen der Nässe. Als Begleittherapie manuelle Lymphdrainage und Kompressionsverband?

Antwort:
Zu Einzelfällen können wir natürlich nicht konkret Stellung nehmen. Aber sicher haben Sie damit Recht, dass lokale Antibiotika wie Gentamycin nicht im Ulcus (oder auf der umliegenden Haut) verwandt werden sollten. Außerdem ist es sehr richtig, dass venöse Ulcera mit einem Kompressionsverband versorgt werden sollten (vorausgesetzt, dass die arterielle Durchblutung ausreichend ist) und ganz hervorragend hat sich manuelle Lymphdrainage bewährt.
Mit herzlichen Grüßen
Ihr
Dr. Münter

Frage:
Ich habe eine 27 jährige Patienten mit Colitis ulcerosa. Vor Jahren hatte sie schon ein Ulcus am linken Bein. Jetzt kommt sie wieder zu uns mit einen sehr großen Ulcus am rechten Bein. Sie war damit im Krankenhaus und kam mit einem Hydrocollid raus. Wunde super infiziert, gibt sehr viel Exudat ab und die Patientin hat starke Schmerzen. Zusätzlich ist sie psychisch sehr stark angeschlagen. Das Krankhaus hat angedacht wenn die Wunde sauber ist eine Mesh zu machen, dies möchte die Patienten aber kein zweites mal.
Ich weiß nicht so richtig wie ich die Sache angehen soll. Ich habe jetzt erstmal einen Abstrich der Wunde gemacht, sie bekommt Schmerzmed. Ich habe Ihr geraten mal darüber nachzudenken in einen Selbsthilfe Gruppe zu gehen. Wundversorgung wird momentan von uns mit einem Hydrogel versorgt und einen Schaumstoff. Leider nimmt die Patienten ja auch Cortison. Kann ein Uclus durch Colitis ulcerosa entstehen? Was sollten wir noch an Diagostik tun? Alle Tips und Ratschläge können mir weiterhelfen...

Antwort:
Eine 27 jährige Patientin mit Ulcera ist ja zunächst einmal ungewöhnlich. Bitte sprechen Sie mit dem behandelnden Arzt darüber, ob sich irgendjemand die Herkunft der Ulcera erklären kann. Es gibt bei Colitis ulcerosa nicht zu selten sogenannte Pyoderma gangraenosa welche sehr schmerzhaft sind und in der Regel besonders therapiert werden müssen.

Beste Grüße
Dr. Münter

Frage:
Ist ein Schaumverband bei einer trockenen und/oder infizierten Wunde kontraindiziert?
Auf unterschiedlichen Wundfortbildungen werden unterschiedliche Meinungen vertreten.

Wie ist Ihre Meinung, bzw. Erfahrung?

Antwort:
Wir haben in unserer Standardgruppe zu einigen Produktgruppen "Produktanwendungsstandards" erstellt. Deshalb würde ich gerne zu dieser Fragestellung auf den "Produktanwendungsstandard Feinporige Schaumstoffe/Hydropolymerverbände" verweisen. Wir haben dort als Kontraindikationen eine Zusammenfassung der meist genannten Kontraindikationen in den Packungsbeilagen der Hersteller der Produkte aufgeführt:
  • Klinisch infizierte Wunden
  • Trockene Wunden
  • Freiliegende Sehne, Muskulatur und Knochen
  • Verbrennungen 3. + 4.Grades
Generell sind aber immer vor Nutzung eines jeden Produktes die Hinweise des jeweiligen Herstellers zu beachten.

Ich hoffe, dass die Antwort so weiter hilft.
Kerstin Protz

Frage:
Wir betreiben seit vielen Jahren eine Hauskrankenpflege. Immer wieder stellen wir fest, dass es im Bereich der Wundversorgung große Defizite gibt.
Leider sind aufgrund der großen Angebotspalette der Verbandmittel und der vielen vielen Firmen nicht nur wir, sondern auch die Hausärzte verunsichert.
Hinzu kommen die Kosten, die für die Ärzte entstehen, wenn wir adäquate Verbandstoffe anfordern.
Eigentich dachten wir, unsere Qualifikation zum Wundexperten der ICW würde uns weiter bringen, aber uns wurde schnell der Wind aus den Segeln genommen und unsere Motivation gedämmt.
Was können wir tun, um unsere Patienten/Kunden bestmöglich zu versorgen? Die Zustände im häuslichen Bereich sind oftmals unhygienisch und katastrophal und wir können kaum noch gegen steuern.

Haben Sie einen Rat für uns, wie wir unsere Arbeitsweise verbessern können und dann noch die Ärzte mit ins Boot holen können?

Antwort:
Es gibt leider noch viele Schwierigkeiten, die sich der zeitgemäßen Wundbehandlung in den Weg stellen und häufig erscheint die Situation auch frustrierend. Da hilft es, wenn man mit Gleichgesinnten im Kontakt bleibt und sich gegenseitig Tips geben kann. Fragen Sie doch einmal bei der ICW (organisation@icwunden.de) nach, wo und wann die Ihnen am nähesten gelegene Regionalgruppe tagt.

Mit besten Grüßen
Ihr
Dr. Münter
Werner Sellmer

Frage:
Behandle seit ca. einem Jahr einen kachektischen, marcumarbehandelten, bettlägrigen Patienten, mit einer chron. Wunde über der Patella. Wundgröße ca. 0,5 mal 0,5 cm frei verschieblich über der Patella. Patella sichtbar. Bisher keine Infektion aufgetreten. INR-Werte meist erhöht bis größer 4 und 5 ! Hausarzt ist bezüglich der Einstellung ratlos. Wundversorgung bislang: Spülung Ringerlsg. Pvp-Jod, sterile Kompr. Opsitefolie. Immer wenn der Eindruck besteht die Wunde sei geschlossen, bricht beim Säubern mit einer Kompresse das fragile Gewebe wieder auf. Was können Sie raten?

Antwort:
Bei Beratungen im Einzelfall muss man natürlich immer vorsichtig sein. Es muss hier aber bedacht werden, dass die Haut über der Patella erheblichen mechanischen Belastungen ausgesetzt ist. Prinzipiell (und aus eigener Erfahrung mit ähnlichen Wunden) würde ich eine Vorstellung bei einem plastischen Chirurgen anraten, um die Frage nach einer Deckungsmöglichkeit zu klären. Konservative lokale Wundtherapie scheint mir hier nicht sehr erfolgversprechend und müsste auf jeden Fall mit einer Ruhigstellung des Gelenkes verbunden werden.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. Münter

Frage:
Wir haben immer wieder Probleme mit Dekubitus im Sakralbereich bei bettlägerigen Patienten. Gibt es einen Tipp, wie man die Wundauflagen so fixiert, dass sie nicht nach wenigen Stunden abrollen trotz Extrafixierung mit opsite flexifix.

Antwort:
Generell ist es sicherlich nicht so einfach, in der Sakralregion Wundauflagen adäquat zu fixieren. Es gibt dafür auch leider kein Patentrezept.
Eine verstärkte Haftung erzielt eine spezielle Klebetechnik. Hierbei wird die Wunde zunächst mit Streifen von semipermeabler Transparentfolie umklebt und darauf der Verband appliziert. Die Klebeflächen der Wundauflage haften auf der Folie und nicht auf der Haut. Abschließend sorgt die umlaufende Fixierung der Wundabdeckung mit Transparentfolie zusätzlich für einen sicheren Halt.
Ggf. kann auch zusätzlich "Cavilon" eingesetzt werden, der die Klebkraft der Wundverbände verstärkt. Allerdings verursacht dies auch wieder zusätzliche Kosten.

Kerstin Protz

Frage:
Ich bin eine ausgebildete Wundexpertin und arbeite in einer Uni-Klinik auf einer Überwachungsstation. Aktuell haben wir eine Pat, welcher nach rezidivierenden Darmfisteln eine Bauchdeckenplastik erhalten hat, wobei aber ein großer Teil des Bauches (20x30cm) noch als offene Wunde besteht, die mit einenm Vicrylnetz vernäht ist. Nach Abstrich befinden sich in der Wunde Pseudomonaden, die nun systemisch behandelt werden. Ansonsten soll die Wunde nur mit feuchten Bauchtüchern versorgt werden. Nun meine Frage: Kann man hier auch mit Silberprodukten arbeiten und wenn ja, welche würde man am besten verwenden? Die Wunde ist in ihrer Wundheilung stark gestört (Wundränder sind nekrotisch abgegrenzt).

Antwort:
Als niedergelassener Chirurg kommt man natürlich selten in den "Genuss" solcher Wunden. Ich würde - obwohl sonst durchaus ein großer Silberanwender - hier zurückhaltend sein. Die Wirkung des Silbers ist nach namhaften Hygienikern nicht bewiesen, bei großen Wund- und damit Resorptionsflächen könnte man Bedenken anmelden. Wie wäre es mit der VAC-Therapie? Hier gibt es doch extra "Abdominal-Sets"! Ich leite die Mail an 2 namhafte Bauchchirurgen weiter, vielleicht kommt von dort noch ein Rat.

Viel Erfolg, viele Grüße,
E. Schäfer

Frage:
Ich arbeite in einer Gefäßchirurgischen Abteilung und habe mit vielen chronischen Wunden zu tun. Seit einiger Zeit erhalte ich vermehrt ärztliche Anordnungen, bei Patienten mit offenen und hauptsächlich mit Pseudomonas befallenen Wunden, diese mit Essigsäure zu verbinden.
Ich habe von meiner Remonstrationspflicht gebrauch gemacht, und nach evidenzbasierten Studien und anderen Veröffentlichungen gefragt, die mir nicht benannt werden konnten. Allerdings gab es wegen der Weigerung den Patienten damit zu versorgen, schwere Disskusionen.

Meine Frage: Kann ich arbeitsrechtlich wegen Arbeitsverweigerung belangt werden? Oder ist der Hinweis, dass Essigsäure kein Arzneimittel ist und auf der Flasche "Nur für den Laborbedarf" steht, ausreichend?
Vielen Dank für Ihre Mühe.

Antwort:
Sehr geehrte Frau Kollegin,
mit dem Thema Essigsäure mussten wir uns in diesem Forum schon einmal beschäftigen (s. Fragen und Antworten Homepage Wundzentrum), allerdings in einer viel harmloseren und fasst etwas lustigen Form. Wenn die Dinge allerdings so eskalieren wie bei Ihnen, hört der Spaß auf. Soweit aus Ihrer Frage zu ersehen, haben Sie odnungsgemäß remonstriert und das sollten Sie auch dokumentieren. Falls Ihnen wirklich arbeitsrechtliche Konsequenzen angedroht werden, sollten Sie sich nach einem Rechtsbeistand (z.B Gewerkschaft) umsehen und sich ausführlich rechtlich beraten lassen. Dann hätten Sie allerdings sehr schwerwiegende Argumente auf Ihrer Seite und das Verfahren könnte ausgesprochen unangenehm für Ihren Arbeitgeber werden. Im Prinzip sollte bereits der einfache Hinweis auf die Beschriftung der Flasche "Nur für den Laborbedarf" reichen, um die Anwendung an Patienten auszuschließen und vermutlich wäre das auch jedem Juristen in der Verwaltung Ihrer Klinik klar. Vielleicht hilft ja schon ein Gespräch unter Vermittlung Ihrer Personalvertretung.

Ich werde Ihre Frage aber noch an zwei weitere Mitglieder des Expertengremiums weiterleiten und Sie informieren, falls denen noch zusätzliche Gesichtspunkte einfallen.
Herzliche Grüße
Ihr
Dr. Münter

Sehr geehrte Kollegin,

ich möchte mich der Meinung meines Kollegen Dr. Münter anschließen und noch einige Aspekte hinzufügen.
Zum Einen denke ich, dass Sie schleunigst ihre Pflegedienstleitung an ihrer Stelle agieren lassen sollten, dieser Streit wird mit ungleichen Mitteln ausgetragen, dafür ist genau diese Hierarchieebene zuständig.
Zweitens interessieren mich die Inhalte Ihrer Wundstandards (Wundfibel, Leitlinien), von denen ich zu wissen glaube, drittens empfehle ich den baldigen Kontakt zu ihrer Apotheke, die diese Essigsäure herstellt. Fragen Sie bitte die Kollegen (nennen Sie gerne in diesem Zusammenhang meinen Namen, der könnte bekannt sein), was Sie von einer Anwendung der Laborlösung in der Wunde halten und wer dafür juristisch geradesteht.
Weiterhin weise ich als zusätzliches Argument auf die unnötigen Schmerzen hin, die diese Therapie beim Patienten auslöst. Selbst Patienten auf der Intensivstation sollen schmerzfrei versorgt werden (sie könnten es trotz Narkose merken..), wie wird dann Essigsäure gerechtfertigt?

Abschließend kann ich nicht umhin Ihnen für Ihre Linientreue zu danken, es gibt nicht viele Kolleginnen, die bei soviel Widerstand nicht sofort einknicken.

Es ist allerdings leider zu erwarten, dass Ihre weitere Arbeitsatmosphäre durch diesen Vorfall sehr leiden wird, eventuell sind Sie mit Ihrem Wissen und der Absicht, leitliniengerecht zu arbeiten, beim falschen Chefarzt gelandet und sollten einen Wechsel planen.

Ich drücke ihnen den Daumen und wäre für eine kurze Info über den Fortgang dankbar.

Beste Grüße

Werner Sellmer

Frage:
Ich bin Krankenpfleger im Außendienst und Wundexperte ICW. Mich hat heute eine Kollegin angesprochen, die nun schon mehrmals in Kliniken von Ärzten angesprochen wurde, dass man bei MRSA - infizierten Wunden nicht mehr mit Octenisept - Lsg. desinfiziert, sondern mit Lavasept oder Prontosan. Auch die Körperwaschung bei positivem Befund auf der Haut findet mit Lavasept statt. Nun meine Frage: stimmt dies?

Antwort:
Selbstverständlich ist OCTENISEPT sehr gut für die MRSA-Dekontamination geeignet und wird für diese Zwecke auch häufig und gern eingesetzt.
Es gibt verschiedene octenidinbasierte Produkte, die beim MRSA-Befall zum Einsatz kommen:
In der Wunde: Pur 1 Minute Einwirkzeit
Zur Ganzkörperwaschung: entweder 1:1 mit warmem Leitungswasser vermischt, 2 Minuten Einwirkzeit, es muss nicht zwingend abgewaschen werden
oder: mit der Octenisan Waschlotion, 1 Minute Einwirkzeit, dann wieder abspülen, ist auch zur Haarwäsche geeignet
zur Mundhöhlensanierung: Octenidol-Mundspüllösunmg: 15 sek. Einwirkzeit, 2-3x 15ml

Auch Polihexanid ist für die MRSA Sanierung geeignet, es ist reine Geschmacksache, welchen Wirkstoff man dafür einsetzen möchte. Prontosan sollte allerdings nicht für die Wundantiseptik eingesetzt werden, dafür hat es keine Auslobung. Auch sollte man bedenken, dass Polihexanid ggf. längere Einwirkzeiten hat.

Ich hoffe, Ihnen mit diesen Informationen geholfen zu haben. Für Fragen stehe ich selbstverständlich gern zur Verfügung.

Freundliche Grüße
Anke Meith
Octenisept Fachberaterin
Schülke & Mayr GmbH

Frage:
Sehr geehrte Experten,
ich habe folgende Fragen:
1. Kann man im Bereich des Anästhesiekatheters/Peridualkatheters zum Schutz der Haut Cavilon verwenden und dann transparenten Folienverband benutzen?
2. Was halten Sie von der Anwendung der Betaisodona Salbe auf eine infizierte Katheter-Austrittstelle?
3. Kann man Cavilon als Alternative auf infizierte Katheter-Austrittstelle benutzen?
Vielen Dank

Antwort:
Cavilon ist ein sehr guter Hautschutz, aber im Grunde genommen für gesunde oder mazerierte Haut. Bei Infektionen ist Cavilon nicht geeignet. Diese müssen chirurgisch oder medikamentös und lokal mit Antiseptika (Octenidin, Polihexanid und Abkömmlinge) behandelt werden. Gegen Betaisodona spricht ja nur die Farbe, der Eiweissfehler sollte bei kleinen Wunden keine Rolle spielen (jedenfalls meine persönliche Auffassung). Alternativen s.o., aber m.E. nicht Cavilon.
Mit freundl. Grüßen,
E. Schäfer

Frage:
Ich arbeite in Schweden als Krankenschwester. Nun habe ich gesehen dass hier noch Essigsäure zur Wundversorgug bei infizierten Wunden eingesetzt wird. Ich weiss dass es in Deutschland auf der Negativliste steht, aber warum? Brauche schlagende Argumente um Essig auf meiner Station zu entfernen um Prontosan einzufuehren...
Vielen Dank fuer Ihre Hilfe.

Antwort:
Der Gebrauch von Essig zur Reinigung von verschmutzten Wunden wird bereits in den Hippokratischen Schriften (ca. 2400 Jahre alt) beschrieben. Die bakterizide Wirkung beruht darauf, dass eine pH Wert Verschiebung in den sauren Bereich statfindet und Proteine denaturiert werden. In Deutschland ist Essig Nahrungs- und nicht Arzneimittel, was seine Anwendung in offenen Wunden bereits ausschliesst. Da bisher wohl niemand die schlaue Idee hatte, eine Studie an Patienten durchzuführen existieren auch keine Daten zur Wirksamkeit. Insbesondere habe ich keinen Hinweis darauf gefunden, gegen welche Keime Essigsäure besonders wirksam sein könnte (die alten Griechen kannten noch keine Antibiogramme). Persönlich stelle ich mir die Anwendung eher schmerzhaft vor, jedenfalls in wirksamen höheren Konzentrationen und ziemlich nutzlos in niedriger Konzentration.
Da moderne Antiseptika spezifisch wirksam, schmerzlos und natürlich zugelassen sein sollten spricht doch einiges für Prontosan statt Essigsäure.

Herzliche Grüße nach Schweden
Ihr
Dr. Münter

Frage:
Ich arbeite in einer Rehabilitationseinrichtung wo wir u.a. auch eine Musiktherapeutin haben welche gleichzeitig in der Pflege arbeitet. Von ihr bekam ich die Anregung es in der Wundversorgung auch mal mit Musik zu versuchen. Zum einen in der Schmerztherapie bei Verbandswechseln und zum anderen um den die Wundheilung beeinflussenden systemischen Faktor "Psyche" positiv zu beeinflussen. Liegen Ihnen hier eigene Erfahrungswerte vor oder ist Ihnen jemand bekannt der diese hat?

Antwort:
Der Einsatz von Musik in der Schmerztherapie ist empirisch gut belegt (schon aus dem dreißigjährigen Krieg gibt es eine - grausige - Darstellung in der sich ein Feldherr bei Marschmusik ein Bein amputieren lässt). Auch bestätigen moderne Erkenntnise der Hirnforschung, dass Musik andere Reize (Schmerz) überlagern kann. Also - warum nicht versuchen? Berichten Sie doch dann bitte auch über eventuelle Ergebnisse - das wäre sicher für alle Mitglieder des Wundzentrums interessant.

Viel Erfolg und beste Grüße

Dr. Münter

Frage:
Eine Patientin wurde mit einer schlecht heilenden OP Wunde in unsere Einrichtung entlassen. Im Krankenhaus wurde diese Wunde mit Honig versorgt. Der in unserer Einrichtung behandelnde Arzt, ordnete diese Versorgung mit Honig weiter an. Die PLD in unserem Haus hat uns Pflegefachkräften untersagt nach dieser ärztl. Anordnung zu handeln, weil nicht steril usw. und hat auf den Expertenstandart verwiesen. Dieser wäre wie eine "Bibel" für uns und absolut verbindlich. Was ist für uns Pflegefachkräfte maßgebend, die ärztliche Anordnung oder der Expertenstandart? Wie ist die konkrete rechtliche Lage?

Antwort:
Vielen Dank für Ihre Anfrage.
Der normale handelsübliche Honig ist zunächst einmal ein Brotaufstrich und kein zugelassenes Medizinprodukt bzw. Arzneimittel für die Wundversorgung (Ausnahme, z.B. medizinischer Honig wie Medihoney; ist allerdings in Deutschland weder verordnungs- noch erstattungsfähig). Zudem ist Honig nicht steril, und es nicht nachvollziehbar von welchen Blüten (Abgase, Pestizide, etc.) die Bienen ihren Nektar geschlürft haben; d.h. hier sind sogar häufig noch eine Menge diverser Verunreinigungen mit enthalten. Der alltägliche Haushaltshonig hat somit keine zugelassene therapeutische Indikation. Ich möchte Sie hierzu auch gerne auf unseren Standard "Negativliste" vom Wundzentrum Hamburg e.V. verweisen (ist über die Homepage abrufbar).
Der von Ihnen angesprochene neue Expertenstandard "Pflege von Menschen mit chronischen Wunden" besagt in der Kommentierung seiner 3. Ebene Folgendes:

"Pflegefachkräfte übernehmen im Rahmen der Wundversorgung auf der Grundlage einer ärztlichen Anordnung die Verantwortung für die fachgerechte Durchführung der Maßnahmen. Sollte die ärztliche Anordnung nicht dem aktuellen Wissensstand entsprechen, sind sie verpflichtet, diese Maßnahmen abzulehnen (Remonstrationspflicht). So ist beispielsweise die Anwendung von unsterilen Materialien oder der mehrmalige Gebrauch von Einmalmaterial abzulehnen. ..."

Die rechtliche Situation sieht so aus, dass die Pflegefachkraft in der Ausübung ihrer Tätigkeiten eine Durchführungsverantwortung hat. Dies bedeutet, dass sie wie in der Aussage des Standards beschrieben, bei solch unsachgemäßen Anordnungen, die Durchführung ablehnen muss. Andernfalls könnte die Pflegefachkraft bei rechtlichen Auseinandersetzungen mit haftbar gemacht werden.
Die Expertenstandards werden zur Zeit in Deutschland als vorweggenommenes Sachverständigengutachten vor Gericht herangezogen. Deshalb sind die darin gemachten Äußerungen für die Pflege eine wichtige Handlungsorientierung. Zudem tritt ab dem 01.07.2008 ein neues Gesetz - das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz - in Deutschland in Kraft. Im SGB XI, §113a wird dort formuliert, dass die Einrichtungen ab diesem Termin alle Expertenstandards verbindlich umsetzen sollen.
Ich hoffe, dass Ihnen diese Informationen weiterhelfen.

Mit den besten Grüßen

Kerstin Protz

(Diese Antwort wurde von zwei Mitgliedern des Expertenrates gesehen und auch inhaltlich unterstützt. Trotzdem weisen wir auf die rechtliche Unverbindlichkeit noch einmal gesondert hin.)

Frage:
Wir stehen als ambulanter Pflegedienst bei der Pflege von MRSA infizierten Patienten, bes. mit Wunden, aber auch ohne, immer wieder vor dem Problem der Kostenübernahme für zusätzliche Schutzmaßnahmen wie Kittel etc. Muss der Pflegedienst die zusätzlichen Kosten tragen, der Patient oder die Kasse?
Vielen Dank.

Antwort:
In der Ausgabe 1, 2.Jg., Januar 2008 der Fachzeitschrift "WundManagement" (mhp-Verlag) schreibt Frau Barbara Loczenski (Diplom-Pflegepädagogin) in ihrem Artikel "Versorgung von Patienten mit MRSA-Kolonisation oder -Infektion im Bereich der ambulanten Pflege" (S.16-20) auf Seite 19 Folgendes:

Finanzierung von Eigenschutzmaßnahmen
"Die Finanzierung von Eigenschutzmaßnahmen für die Mitarbeiter wird in den Rahmenverträgen, die die Kassen mit den Anbietern ambulanter Dienste geschlossen haben, geregelt und obliegt somit den Anbietern. Das führt dazu, dass seitens der Kassen keine weitere finanzielle Unterstützung für die Bereitstellung von Schutzkleidung, Handschuhen etc. bereitgestellt wird. Den pflegenden Angehörigen kann auf Antrag bei den Kassen ein monatlicher Beitrag von max. 31,-€ gewährt werden, wenn innerhalb der Familie Eigenschutzmaßnahmen wie Schutzkleidung/Handschuhe etc. aufgrund spezieller Gefährdung von Familienmitgliedern notwendig werden."
Insbesondere für den ambulanten Bereich bedeutet diese notwendige Ausstattung somit eine zusätzliche wirtschaftliche Belastung, da diese Kosten nicht von den Krankenkassen übernommen werden, sondern in die Organisationsverantwortung einer jeden Einrichtung fallen.

Bei aufwändigen Versorgungen, die deutlich über das honorierte Zeitmaß (von in der Regel 10 Minuten für einen Verbandwechsel) hinausgehen, besteht die Möglichkeit für ambulante Pflegedienste bei den Kostenträgern Sonderentgelte zu beantragen. Durch dieses aufgestockte Budget ist der Einsatz von zum Beispiel zusätzlich benötigten Materialien/Schutzkleidung weniger defizitär.

Herzliche Grüße
Kerstin Protz

Frage:
Als Krankenschwester in der ambulanten Pflege habe ich folgende Fragen:

1.) Ist es kontraindiziert, bei einer bettlägerigen Patientin einen Dekubitus mind. Grad I (mit teilweise violetter Verfärbung) am Fuß prophylaktisch mit einem Hydrokolloid zu versorgen, um zu erreichen, dass bei häufigen Lageveränderungen die noch geschlossene Hautschicht als solche erhalten bleibt? Die Patientin liegt auf einer Wechseldruckmatratze, wird von uns 5x am Tag aufgesucht und unter anderem bei jedem Einsatz gelagert.

2.) Dürfen Hydrokolloide auf die Wundverhältnisse zugeschnitten werden? Meines Wissens nach schafft man durch das Zuschneiden scharfe Kanten, die ihrseits zu einer Dekubitusentstehung beitragen können.

3.) Wie groß/weit sollte der Abstand vom Wundrand zur äußeren Abgrenzung eines Hydrokolloides sein? Reicht ein Überstand von 1 cm aus?

Vielen Dank im Voraus für die Bearbeitung und Beantwortung meiner Fragen!

Antwort:
1.) Die erste Frage würde ich mit "nein" beantworten, d.h. die Verwendung eines Hydrokolloids als Hautschutz ist nach wie vor möglich (neben Lagerung, Polsterung, ggf. Schaumstoffverband (teuer!). Bedenken Sie aber, dass der "echte" Dekubitus meistens in den tieferen Verschiebeschichten entsteht und der Hautschaden erst dann sichtbar wird und somit logischerweise auch von aussen nicht aufzuhalten ist. Bevor man nichts macht, würde ich aber auch einen Hydrokolloidverband empfehlen.

2.) Das Zuschneiden birgt Gefahren. Natürlich kann ein Hydrokolloid zugeschnitten werden, aber immer mit ausreichendem Abstand zum eigentlichen Wundrand (sonst hält er oft ja auch gar nicht!). Wir nehmen wegen des Handlings zur Zeit auch ganz gerne Hydrocoll von Mediglobe.

3) Der Überstand von 1 cm ist sicher Minimum. Je nach Lokalisation manchmal nötig, aber mehr wäre hier wohl besser.

Mit freundlichen Grüßen,
E. Schäfer

Frage:
Ist eine Standardgröße für den Ausdruck von Fotos vorgeschrieben?

Antwort:
Zum Ausdruck von Fotos gibt es keine vorgeschriebene Größe. Für weitere Inhalte würde ich gerne auf unseren Standard zur Fotodokumentation auf der Homepage verweisen. Generell müssen Fotos auch nicht ausgedruckt werden. Wenn z.B. per EDV dokumentiert wird, ist es völlig ausreichend, die Fotos auch per EDV abzuspeichern. Dies wäre eine doppelte Dokumentation, wenn die Fotos jedes Mal noch mit ausgedruckt werden müssten. Zudem kommen wirtschaftliche Aspekte wie Druckerpatronen und ggf. Kosten für Fotopapier dazu.
In der Pflege sind Fotos zudem keine generelle Pflicht (steht auch im neuen Expertenstandard "Pflege von Menschen mit chronischen Wunden") aber eine zusätzlich unterstützende Visualiserung zur schriftlichen Wunddokumentation.

K. Protz

Frage:
Ist es richtig, dass Betaisodona seine desinfizierende Wirkung nach ca. 2 Stunden verliert bei 37 Grad Körpertemperatur?

Antwort:
Möglicherweise - nicht unbedingt!! Betaisodona enthält den Wirkstoff PVP-Jod. Dessen Wirkung basiert auf der oxidativen Wirkung von Jod (biologische Verbrennung). Neben der Reaktion mit Bakterienzellen reagiert Jod aber ebenfalls recht gerne mit Sulfidbrücken und anderen Strukturen in Eiweißen (Nekrosen, Fibrin, Eiter, Blut...), so dass eine schnelle Inaktivierung (eine genaue Zeit kann man unmöglich nennen, die Temperatur spielt dabei keine entscheidende Rolle) in (chronischen) Wunden erfolgen kann. Diesen Vorgang nennt man Eiweißfehler, den Jod im Vergleich zu Octenidin und Polyhexanid extrem stark hat.

Werner Sellmer

Frage:
Ist es richtig dass Rivanol-Lösung karzinogen ist?

Antwort:
Nein, ein akutes Krebsrisiko besteht unter dem Einsatz von Rivanol (Ethacridinlactatlösung 0,1% in Wasser) ganz sicher nicht. Das Produkt ist jahrelang flächendeckend im Einsatz gewesen und wird auch heute noch auf Grund einer Altzulassung verkauft. Allerdings beschreibt die Konsensusempfehlung zur Wundantiseptik diesen Wirkstoff als "obsolet" und begründet das mit
Allergen, Wundheilungshemmung, obsolet, in vitro mutagen, im Vergleich zu modernen Antiseptika deutlich toxischer (sc LD50 etwa 1/20 von PVP-Iod), unzureichend wirksam, Resistenzentwicklung, instabil unter Lichteinwirkung

Werner Sellmer

Frage:
Mein aktueller Fall von heute: unsere Patientin wurde nach akuter Behandlung einer mittelschweren Gürtellose aus dem KH entlassen. Die betroffene Fläche zieht von d. Rückgrat bis über die Mamma + Mammile rüber. Das Stadium - teils granulisierend- nässend, teils epithelisierende Läsionen, es sind auch einige trockene, flache Nekrosen Flächen vorhanden. Behandlungs-Empfehlung ist Einstreichung mit Polyhexanid Gel, was ich grundsätzlich als Antiseptika und Antiinfektiva sehr schätze, nur meines Wissens nach ist Polyhexanid nicht viruzid, dafür Octenisept.
Was kann man der Patientin für z.H. empfehlen? Sind Schüttelmixturen als Austrocknungsmassnahme noch IN ?

Wundabstandsgitter ( ev. Silberhaltig? ) und Binde ?

Was würden Sie empfehlen?

Antwort:
Bei nässenden Erosionen im Rahmen des Zosters würde ich austrocknend arbeiten plus Antisepsis. Wir setzen Schwarztee-Umschläge ein (mehrmals täglich). Lavaseptgel ist eine gute Idee, alternativ kann man aber auch gut Linolaseptcreme einsetzen.

Viele Grüße,
Katharina Herberger, UKE Dermatologie

Frage:
Welche gesetzlichen Grundlagen gelten für die Wundversorgung und wo findet man sie?

Antwort:
Das "Expertenteam" wurde für diese umfassende Anfrage ausgeweitet. Wir danken Herrn Kreile sehr für umfangreiche Recherchen zu diesem Thema. Auf seine Bitte hin erreichte uns die folgende Zusammenstellung.
Die aufgeführten Rechtsquellen bilden insgesamt die Grundlagen für die Wundversorgung. Anders als im angelsächsischen Recht mit seinen Präzedenzfällen, muss im deutschen Recht immer vom allgemeinen Rechtsgrundsatz auf den konkreten Fall herunter gebrochen werden, was die Sache nicht einfacher macht. Hinzu kommt, dass die Normenhierarchie eingehalten werden muss. Die hier aufgeführten Rechtsquellen zum Thema Wundversorgung bleiben in der Normenhierarchie des deutschen Rechts.

Es sind nicht weniger als 13 Rechtsquellen, die hierfür die Grundlage bilden. Sie sind nachstehend aufgelistet. Fortsetzung steht zu erwarten.
  1. Grundgesetz:
    • Artikel 2, Recht auf körperliche Unversehrtheit
    • Artikel 34, Haftung bei Amtspflichtverletzung
  2. BGB:
    • § 276, Abs. 1 und 2, Haftung für eigenes Verschulden
    • § 277, Sorgfalt in eigenen Angelegenheiten, grobe Fahrlässigkeit
    • § 278, Verschulden für Erfüllungsgehilfen
    • § 287, erweiterte Haftung
    • § 611, Abs.1 und 2, Wesen des Dienstvertrages
    • § 823, Schadensersatzpflicht
    • § 826, sittenwidrige vorsätzliche Schädigung
    • § 827, Abs. 1 und 2, Ausschluss und Minderung der Verantwortlichkeit
    • § 831, Haftung für Verrichtungsgehilfen
    • § 839, Haftung bei Amtspflichtverletzungen
  3. StGB:
    • § 10, der Täter erkennt die Gefahr, die von seinem Tun ausgeht
    • § 222, fahrlässige Körperverletzung
    • § 330c, unterlassene Hilfeleistung
  4. Heilkundegesetz § 1 bis 4
  5. Krankenpflegegesetz
  6. Altenpflegeausbildungsgesetz
  7. SGB V:
    • § 12, Wirtschaftlichkeitsgebot
    • § 37, Verordnung über häusliche Krankenpflege
  8. SGB XI:
    • § 69, Sicherstellungsauftrag
    • § 80, Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität
  9. Pflegequalitätssicherungsgesetz :
    • Fortbildung von 10 Stunden im Jahr
  10. Arzneimittel - und Medizin Produkte Gesetz:
    • Stoffe, die nicht als Arzneimittel zugelassen und nicht nach dem Medizin Produkte Gesetz zugelassen sind dürfen nicht auf eine Wunde aufgebracht, bzw. zu deren Behandlung eingesetzt werden.
  11. Expertenstandards mit der Thematik chronische Wunden, Schmerzmanagement
  12. Hygienevorschriften
  13. Verfahrensanweisungen / Hausstandards der stationären Einrichtungen, sofern sie nicht den o.g. Quellen zuwider laufen.
Jürgen Woscidlo
Fachwirt im Sozial- und Gesundheitswesen (IHK)

Frage:
Ist es möglich, nach einer Wunddesinfektion mit Octenisept Promogran zu verwenden oder ist Octenisept in solch einem Fall kontraindiziert, weil es eventuell zu Veränderungen der Proteine führen kann?
Sollte letzteres der Fall sein: Was empfehlen Sie als Alternative zu Octenisept?

Antwort:
Sie berühren mit Ihrer Frage eine Reihe von Sachgebieten, ich werde versuchen darauf so einfach und verbindlich wie möglich zu antworten:
  1. Korrekte Indikation / das richtige Produkt? Die Indikation von Promogran ist sicherlich nicht die infizierte Wunde, warum also vorher eine "Desinfektion" mit Octenisept? ... weil die Wunde doch ein Keimproblem hat? J&J hat extra für diese Situation das Promogran-Prisma (mit Silberfreisetzung) konzipiert. Ggf. kann Octenisept hier durch eine wirkstoffreie Spüllösung ersetzt werden?
  2. Welche Mengenverhältnisse liegen vor? Wenn denn schon diese Reihenfolge bleiben soll, wie viel Octenisept bleibt in der Wunde zurück? Spuren sind sicherlich zu vernachlässigen, für das "anfeuchten" von Promogran allerdings empfiehlt die Fa. nur NaCl-Lösung. Nur wenn J&J und S&M zustimmen, wäre die Anfeuchtung von P. mit O. zulässig.
  3. Was kann schlimmstenfalls passieren? Wenn aber nun alles genau so ist, es bleibt Octenisept in der Wunde, Promogran wird damit benetzt... dann kann nach meinem chemischen Verständnis nichts relevantes passieren. Im Gegensatz zu Wasserstoffperoxyd oder PVP-Jod reagiert Octenisept chemisch nicht mit Kollagen / Cellulose und auch umgekehrt ist eine Reaktion chemisch kaum vorstellbar.
Beste Grüße
Werner Sellmer

Stellungnahme von Schülke & Mayr GmbH
Bislang sind uns keine Unverträglichkeiten zwischen Promogran und Octenisept bekannt. Entscheidend ist, ob der Wundauflagenhersteller auf Grund von Testungen bestimmte Antiseptika oder Wirkstoffe in Verbindung mit seinen Wundauflagen empfiehlt oder diese Kombination verbietet. Die Frage ist, ob Antiseptik in dieser Wundphase noch indiziert ist, weil Promogran ja in der Granulationsphase eingesetzt wird. Aber sollte diese Indikation bestehen, haben wir keine Bedenken, Reinigung und Antiseptik mit Octenisept durchzuführen und anschließend Promogran als Wundauflage zu verwenden.
Anke Meith
Octenisept Fachberaterin, Schülke & Mayr GmbH

Stellungnahme von Johnson & Johnson
In unserer Packungsbeilage empfehlen wir die Anfeuchtung von PROMOGRAN mit Ringerlösung oder NaCl. Wir haben keine klinischen Daten zur Kompatibilität von PROMOGRAN in Kombination mit OCTENISEPT. Uns sind bisher aber keine Berichte bekannt, dass es bei der Kombination zu Reaktionen/ Minderung der Wirksamkeit von PROMOGRAN gekommen ist. Es sind bei PROMOGRAN keine Wechselwirkungen bzw. Inkompatibilitäten bekannt.

Frage:
Sehr geehrter Expertenrat!
Ich möchte mit Einverständnis des behandelnden Arztes eine Wunde mit Lavasept Gel versorgen. Der Arzt hat mir jetzt mitgeteilt, dass er mir das Gel nur auf einem Privatrezept rezeptieren kann, weil er dafür kein Kassenrezept ausstellen darf. Es sei in seinem System nicht vorgesehen. Ich würde mich sehr freuen, wenn Sie dazu Stellung nehmen würden.
Mit freundlichen Grüßen.

Antwort:
Leider stimmt die Aussage des Arztes. Antiseptika sind grundsätzlich nicht verordnungsfähig (wie z.B. auch Grippemittel). Lavasept kann also nur zu Lasten der Patienten verschrieben werden.
Dr. Münter

Frage:
Ich habe eine Nachfrage zur Stadieneinteilung. Wir beurteilen nach EPUAP.
Was mich und auch andere Mitarbeiter immer mal wieder irritiert und uns ein schlechtes Gewissen bereitet ist die Einschätzung von Nekrosen. Sie wird in Grad III und Grad IV vorgegeben. Wir beschreiben eine Nekrose als Nekrose (da Dekubitusgrad nicht einschätzbar) und erst nach Debridement kommt die korrekte Einstufung. Wie sieht das rechtlich aus? Kann das falsch ausgelegt werden?
Beispiel: Patient mit Fersennekrose, der nach Entfernung darunter einen Grad II in Abheilung zeigte. Wäre dieser Pat. mit Grad III oder IV eingeschätzt worden, was dann? Bei Pat. mit pAVK, Diab. Fußsyndrom etc. können Nekrosen doch auch nicht als Dekubitus III oder IV gestuft werden.

Antwort:
In der Tat ist es natürlich oft schwierig, primär einen dritt- von einem viertgradigen Dekubitus zu unterscheiden, der sich ja durch die Beteiligung des Knochens, also sehr tiefer Strukturen auszeichnet. Ich sehe aber keine juristische Gefahr darin, hier einen Fehler zu machen, da ja beide Grade in jedem Fall behandelt werden müssen (Debridement). Mit der Nekrose bei pAVK oder Diab. Fuß ist eine Dekubitus-Nekrose natürlich nur bedingt vergleichbar, aber immerhin ist ja die Einteilung beim Diab. Fuß nach Wagner und auch nach Armstrong durchaus ähnlich. Die größere Gefahr sehe ich eher darin, einen Dekubitus als zweitgradig einzuschätzen und ggf. zulange konservativ zu behandeln, obwohl es sich letztendlich schon um Grad 3 (bis 4) handelt.
Ich hoffe erst einmal, die wichtigsten Fragen beantwortet zu haben.
E. Schäfer

Frage:
Ist bekannt, dass sich Ibuprofen systemisch negativ auf die Wundheilung auswirkt?

Antwort:
Die Beurteilung von Ibuprofen in der Literatur ist differenziert. Operativ tätige Ärzte (insbesondere Kieferchirurgen und Gynäkologen, aber auch Bauchchirurgen) setzen Ibuprofen wegen seiner "entzündungshemmenden und abschwellenden" Wirkung gerne in der peri/postoperativen Versorgung ein. Eine zahnärztliche Arbeit konnte allerdings die abschwellende Wirkung nicht nachweisen.
Eine tierexperimentelle Arbeit im Journal of Woundcare berichtet von einer "Verminderung der Fibroblasten und der Angiogenese" unter Diclofenac Gabe - ein Effekt, der nach 10 Tagen allerdings wieder ausgeglichen sei.
Ein dermatologischer Aufsatz verneint den Einsatz bei Akne inversa, wegen der - nicht näher beschriebenen - "wundheilungshemmenden" Wirkung. Die Richtlinien des Netzwerkes diabetischer Fuß raten vom Einsatz von NSAR wie von Glucocorticoiden ab (die Rolle der Steroide ist bei Diabetikern aber noch eine andere).
Bezüglich der Schmerzhemmung bieten sich die NSAR allerdings in der Wundversorgung an, da sie, über die Hemmung der Cyclooxygenase, in entzündliche Geschehen eingreifen und es sich bei chronischen Wunden natürlich auch um entzündliche Vorkommnisse handelt.
Man wird also abwägen müssen zwischen dem eher günstigen Wirkungsprofil, den bekannten systemischen Nebenwirkungen, insbesondere den gastrointestinalen, und den, wohl allenfalls milden und vorübergehenden, wundheilungshemmenden Nebeneffekten.
Eine Kontraindikation für den Einsatz von oralem Ibuprofen bei schmerzhaften chronischen Wunden ergibt sich jedoch nicht.
Dr. Münter

Frage:
Immer wieder verordnen die Hausärzte unsterile Kompressen für die Wundreinigung. Die Argumente sind dann: die Wunde ist sowieso nicht sauber, sterile Kompressen braucht man nicht, man hat doch das Desinfektionsmittel, das ist zu teuer, das geht alles auf mein Budget.
Ich hätte gerne Argumentatonshilfen.
Danke.

Antwort:
Grundsätzlich sollten Behandler (Ärzte und Pflegefachkräfte) zunächst entscheiden, ob sie überhaupt die Behandlung einer Wunde übernehmen wollen. Wer dies nicht möchte oder sich dazu nicht in der Lage fühlt sollte das seinen Patienten gegenüber begründen und die Behandlung abgeben.
Wenn man sich aber entschlossen hat, eine Behandlung zu beginnen, dann ist man auch verpflichtet nach den Regeln der Kunst alles mögliche zu versuchen, um den Patienten zu helfen, mindestens jedoch ihnen nicht zu schaden (nil nocere). Wer durch planmäßigen Gebrauch unsterilen Verbandmaterials Keime in eine chronische Wunde einbringt, wird sich fragen lassen müssen, ob er diesem Grundsatz noch gerecht wird. Rechtlich ist die Situation leider völlig klar und betrifft z.B. auch die Verwendung von angeschnittenen Resten ursprünglich steril verpackten Materials, sowie den Gebrauch von sterilen Instrumenten und / oder sterilen Handschuhen. Budgets spielen weniger eine Rolle, zumal eine eindeutige Dokumentation des Verwendungszweckes steriler Materialien selbst im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung eine ausreichende Grundlage zur Argumentation wäre.
Hilfreich in der Diskussion mit den betroffenen Hausärzten wären evtl. die Wundzentrum Hamburg Leitlinien zum Verbandwechsel (ambulant / stationär) - zu finden auf unserer Homepage.
Beste Grüße
Dr. Münter

Frage:
Wir sind ein ambulanter Pflegedienst und in folgender Situation: Der Hausarzt möchte, dass wir die chronische Wunde einer Patientin mit Haushaltszucker verbinden. Daraus ergibt sich für die Pflegekräfte ein Konflikt, weil sie diese Anordnung nicht befolgen, der Arzt aber 1x wöchentlich mit Haushaltszucker verbindet. Können sie mir eine Bewertung von Haushaltszucker als Wundauflage geben um Argumente gegenüber dem Arzt zu haben?

Antwort:
Ich unterstelle, dass die Wunde umfassend diagnostiziert und eingeschätzt wurde (Ursache, Erhaltgründe) und dass die nötige Kausaltherapie durchgeführt wird (je nach Wundart Druckentlastung, Kompression oder Gefäßchirurgie...).
Somit ginge es nur noch um eine zweckmäßige Lokaltherapie - da ist natürlich Haushaltszucker indiskutabel.
Zucker hat nicht die Eignung als Arzneimittel, ist nicht steril und geprüft und erfüllt somit rein rechtlich keine Anforderung an ein Wundtherapeutikum. Zucker als polysaccharidisches Produkt müsste (steril und geprüft analog Debrisorb-Puder oder Paste, die es jedoch per Verbot der Zulassung seit 4 Jahren nicht mehr gibt) mindestens ZWEIMAL TÄGLICH gewechselt werden und ist nur in der Reinigungsphase überhaupt zu begründen.
Ein wöchentlicher Verbandwechsel, wie Sie ihn schildern, ist sicherlich mit jedem nur denkbaren Gutachter (sogar dem MDK) als Körperverletzung zu begründen - dem Kollegen drohen - wenn es sich wirklich so zuträgt - berufsständische Konsequenzen. Klagen muss hier allerdings der Patient oder ein verantwortlicher Angehöriger und zwar u.a. auf entgangene Lebensqualität.
Sie, als Pflegedienst müssen die Verantwortung für diese Therapie ablehnen (Remonstration durch den/ die PDL) und sollten die Kasse über diese Vorgehensweise und Ihre Reaktion darauf informieren.
Literatur zu diesem Thema finden Sie in jedem anerkannten Lehrbuch zur modernen Wundversorgung, jeder Wundfibel im Bundesgebiet und auf der Homepage des Wundzentrums Hamburg e.V. (Standards, Negativliste).
Werner Sellmer

Frage:
Als ambulanter Pflegedienst wurden wir mit folgendem Therapievorschlag eines Arztes konfrontiert:

Diagnose laut Verodnung: ulcus Cruris linker Knöchel, koronare Herzkrankheit, HOPS, Raynaud-Syndrom.
Behandlungspflege: Wundverband mit Flammazinesalbe, täglich

Als Indikationen sind uns sonst nur Verbrennungen / Verbrühungen bekannt. Bitte teilen Sie uns Ihre Einschätzung mit.

Antwort:
Die Verwendung von Arzneimittel außerhalb Ihrer Zulassung wird als Off-Label-Use bezeichnet und ist rechtlich nur in Fällen zulässig, wo die Standardtherapien versagt haben, Gefahr für Leib und Leben besteht oder die Zulassung auf Grund existierender Studien bald zu erwarten ist. Im Regelfall zahlen Kassen den Off-Label-Use nicht (s. Anlage). In dem von Ihnen geschilderten Fall werden Wunden eines Patienten mit Flammazine behandelt. Dieses Lokalantibiotikum hat in Deutschland nur die Zulassung zur Behandlung von Verbrennungen und Verbrühungen.

Folgende Schlussfolgerungen sind für mich zu ziehen:
Der behandelnde Arzt missbraucht offensichtlich seine Therapieverantwortung und behandelt ohne Not (es gibt ausreichende Alternativen) im Off-Label-Use.

Sie dürfen als Pflegedienst diese Therapieanweisung nicht ausführen (Mitverantwortung) sondern haben hier zu remonstrieren. Sie sollten zeitgemäße Alternativen zu der angeordneten Therapie empfehlen (bei infizierten Wunden Polyhexanid, Octenidin oder PVP-Jod, bei nichtinfizierten Wunden feuchte Wundauflagen), das Hauptaugenmerk sollte der Wundursache und der nötigen Kausaltherapie gelten, bei Therapieresistenz ist ggf. ein dermatologisches Gutachten zu empfehlen. Ggf. ist die Information von Angehörigen zu empfehlen. Der Patient kann auf Nachfrage an einen anderen Wundbehandler empfohlen werden.

In der Anlage finden Sie zur besseren Kommunikation die Konsensusempfehlung zur Wundantiseptik (am Ende die Negativliste, Silbersulfadiazin ist obsolet), die Negativliste des Wundzentrums Hamburg e.V. (siehe Standards).

Werner Sellmer

Frage:
Bei einer Überprüfung unserer Wunddokumentation durch unser internes Qualitätsmanagement wurde mir mitgeteilt, dass bei der Wundbeschreibung der Dekubitusgrad nicht verbessert werden dürfe.
Als Beispiel:
Ein Dek. Grad III verbessert sich auf Grad II, in der Dokumentation müßten wir dann schreiben: Zustand nach Dekubitus Grad III und dann die Beschreibung.
Ich habe ehrlich gesagt immer den Dekubitusgrad angepasst, also bei einem verbesserten Dekubitusgrad auch den aktuellen Grad aufgeschrieben, bei einem verschlechterten Grad natürlich auch den schlechteren Grad aufgeschrieben und immer die Beschreibung dazu.
Meine Frage: Was ist fachlich richtig?

Antwort:
Generell bleibt ein Dekubitus Grad 3, auch wenn dieser abheilt, immer ein Dekubitus Grad 3.
Man würde dann von einem abgeheilten Dekubitus Grad 3 sprechen. Das bedeutet, dass nicht wieder runtergraduiert wird. Wichtig ist, dass zusätzlich immer angegeben wird, nach welcher Klassifikation die Gradeinteilung erfolgt, da es ca. 20 verschiedene Dekubitusklassifikationssysteme gibt. Zeitgemäß sind heute die Gradeinteilungen nach NPUAP/EPUAP.
Ein Dekubitus kann sich allerdings von einem niedrigeren auf einen höheren Grad verschlechtern.
Kerstin Protz





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